ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF (D.0001)

 

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF (D.0001)

DEFINISI

Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten

PENYEBAB

Fisiologis

a.      Spasme jalan napas

b.     Hipersekresi jalan napas

c.      Disfungsi neuromuskuler

d.     Benda asing dalam jalan napas

e.      Adanya jalan napas buatan

f.      Sekresi yang tertahan

g.     Hiperplasia dinding jalan napas

h.     Proses infeksi

i.       Respon alergi

j.       Efek agen farmakologia (mis. anastesi)

k.     Situasional

l.       Perokok aktif

m.   Perokok pasif

n.     Terpajan polutan

OUTCOME

Bersihan Jalan Napas Meningkat (L.01001)

INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Latihan Batuk Efektif (I.01006)

1. Observasi

a.      Identifikasi kemampuan batuk

b.     Monitor adanya retensi sputum

c.      Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas

d.     Monitor input dan output cairan ( mis. jumlah dan karakteristik)

2. Terapeutik

a.      Atur posisi semi-Fowler atau Fowler

b.     Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien

c.      Buang sekret pada tempat sputum

3. Edukasi

a.      Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

b.     Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik

c.      Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali

d.     Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3

4. Kolaborasi

Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

2. Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)

1. Observasi

a.      Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

b.     Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)

c.      Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

2. Terapeutik

a.      Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)

b.     Posisikan semi-Fowler atau Fowler

c.      Berikan minum hangat

d.     Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

e.      Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

f.      Lakukan hiperoksigenasi sebelum

g.     Penghisapan endotrakeal

h.     Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill

i.       Berikan oksigen, jika perlu

3. Edukasi

a.      Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.

b.     Ajarkan teknik batuk efektif

4. Kolaborasi

Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

3. Pemantauan Respirasi (I.01014)

1. Observasi

a.      Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas

b.     Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)

c.      Monitor kemampuan batuk efektif

d.     Monitor adanya produksi sputum

e.      Monitor adanya sumbatan jalan napas

f.      Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

g.     Auskultasi bunyi napas

h.     Monitor saturasi oksigen

i.       Monitor nilai AGD

j.       Monitor hasil x-ray toraks

2. Terapeutik

a.      Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

b.     Dokumentasikan hasil pemantauan

3. Edukasi

a.      Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

b.     Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

 

DAFTAR PUSTAKA

• Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.
• Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing. Mosby: ELSIVER
• Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
• Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
• Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia