0036 Risiko Ketidakseimbangan Cairan
DEFINISI
Berisiko mengalami penurunan,
peningkatan atau pecepatan perpindahan cairan dari intravaskuler, interstisial
atau intraseluler
FAKTOR RESIKO
- Prosedur
pembedahan mayor
- Trauma/perdarahan
- Luka
bakar
- Apheresis
- Asites
- Obstruksi
intestinal
- Peradangan
pankreas
- Penyakit
ginjal dan kelenjar
- Disfungsi
intestinal
OUTCOME
- Keseimbangan
cairan meningkat ( L.03021)
INTERVENSI KEPERAWATAN
A. MANAJEMEN CAIRAN (I.03098)
- Observasi
- Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi,
kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit,
tekanan darah)
- Monitor berat badan harian
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis.
Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin , BUN)
- Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP, CVP,
PCWP jika tersedia)
- Terapeutik
- Catat intake output dan hitung balans cairan
dalam 24 jam
- Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
- Berikan cairan intravena bila perlu
- Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik, jika
perlu
B. PEMANTAUAN CAIRAN (I.03121)
- Observasi
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
- Monitor kadar albumin dan protein total
- Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
Osmolaritas serum, hematocrit, natrium, kalium, BUN)
- Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering,
volume urine menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)
- Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9mis.
Dyspnea, edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat,
refleks hepatojogular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
- Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan
cairan (mis. Prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)
- Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
- Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
DAFTAR PUSTAKA
- Tim
Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
- Tim
Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
- Tim
Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tidak ada komentar:
Posting Komentar