ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIARE (D.0020)

 0020 Diare

DEFINISI

Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk

PENYEBAB

Fisiologis

a.      Inflamasi gastrointestinal

b.     Iritasi gastrointestinal

c.      Proses infeksi

d.     Malabsorbsi

Psikologis

a.      Kecemasan

b.     Tingkat stres tinggi

Situasional

a.      Terpapar kontaminan

b.     Terpapar toksin

c.      Penyalahgunaan laksatif

d.     Penyalahgunaan zat

e.      Program pengobatan (Agen tiroid. Analgesik, pelunak feses, ferosulfat, antasida, cimetidine dan antibiotik)

f.      Perubahan air dan makanan

g.     Bakteri pada air

OUTCOME

Eliminasi fekal membaik (L.04033)

 

INTERVENSI KEPERAWATAN

1. MANAJEMEN DIARE (I.03101)

1. Observasi

a.      Identifikasi penyebab diare (mis. Inflamasi gastrointestinal, iritasi gastrointestinal)

b.     Identifikasi riwayat pemberian makanan

c.      Identifikasi gejala invaginasi

d.     Monitor warna, volume, frekwensi, dan konsistensi tinja.

e.      Monitor tanda dan gejala hipovolemia

f.      Monitor iritasi dan ulserasi kulit didaerah perineal

g.     Monitor jumlah pengeluaran diare

h.     Monitor keamanan penyiapan makanan

2. Terapeutik

a.      Berikan asupan cairan oral

b.     Pasang jalur intravena

c.      Berikan cairan intravena

d.     Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit

e.      Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu

3. Edukasi

a.      Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap

b.     Anjurkan menghindari makanan,  pembentuk gas, pedas, dan mengandung lactose

c.      Anjurkan melanjutkan pemberian ASI

4. Kolaborasi

a.      Kolaborasi pemberian obat antimotilitas

b.     Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/ spasmolitik

c.      Kolaborasi pemberian obat pengeras feses.

2. PEMANTAUAN CAIRAN (I.03121)

1. Observasi

a.      Monitor frekuensi dan kekuatan nadi

b.     Monitor frekuensi nafas

c.      Monitor tekanan darah

d.     Monitor berat badan

e.      Monitor waktu pengisian kapiler

f.      Monitor elastisitas atau turgor kulit

g.     Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine

h.     Monitor kadar albumin dan protein total

i.       Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematocrit, natrium, kalium, BUN)

j.       Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)

k.     Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9mis. Dyspnea, edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojogular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)

l.       Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)

2. Terapeutik

a.      Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

b.     Dokumentasi hasil pemantauan

3. Edukasi

a.      Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

b.     Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

 

DAFTAR PUSTAKA

• Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.
• Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing. Mosby: ELSIVER
• Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
• Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
• Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DEFISIT NUTRISI (D.0019)

 0019 Defisit Nutrisi.

DEFINISI

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.

PENYEBAB

a.      Ketidakmampuan menelan makanan

b.     Ketidakmampuan mencerna makanan

c.      Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

d.     Peningkatan kebutuhan metabolisme

e.      Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)

f.      Faktor psikologis (mis. stres, keengganan untuk makan)

OUTCOME

Status nutrisi membaik (L. 03030)

INTERVENSI KEPERAWATAN

1. MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119)

1. Observasi
• Identifikasi status nutrisi
• Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
• Identifikasi makanan yang disukai
• Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
• Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
• Monitor asupan makanan
• Monitor berat badan
• Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2. Terapeutik
• Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
• Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
• Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
• Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
• Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
• Berikan suplemen makanan, jika perlu
• Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
3. Edukasi
• Anjurkan posisi duduk, jika mampu
• Ajarkan diet yang diprogramkan
4. Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlU

2. PROMOSI BERAT BADAN

1. Observasi
• Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
• Monitor adanya mual dan muntah
• Monitor jumlah kalorimyang dikomsumsi sehari-hari
• Monitor berat badan
• Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
2. Terapeutik
• Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu
• Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi pasien( mis. Makanan dengan tekstur halus, makanan yang diblander, makanan cair yang diberikan melalui NGT atau Gastrostomi, total perenteral nutritition sesui indikasi)
• Hidangkan makan secara menarik
• Berikan suplemen, jika perlu
• Berikan pujian pada pasien atau keluarga untuk peningkatan yang dicapai
3. Edukasi
• Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namuntetap terjangkau
• Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan

DAFTAR PUSTAKA

• Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.
• Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing. Mosby: ELSIVER
• Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
• Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
• Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF (D.0009)

 0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif

DEFINISI

Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh.

PENYEBAB

1.     Hiperglikemia

2.     Penurunan konsentrasi hemoglobin

3.     Penurunan tekanan darah

4.     Kekurangan volume cairan

5.     Penurunan aliran arteri dan/atau vena

6.     Kurang terpapar informasi tentang factor pemberat (mis. Merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)

7.     Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. Diabetes mellitus, hyperlipidemia)

8.     Kurang aktivitas fisik

OUTCOME

Perfusi Perifer Meningkat (L.02011)

INTERVENSI KEPERAWATAN

A. PERAWATAN SIRKULASI (I.02079)

1. Observasi

a.      Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi perifer, edema, pengisian kalpiler, warna, suhu, angkle brachial index)

b.     Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)

c.      Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas

2. Terapeutik

a.      Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi

b.     Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas pada keterbatasan perfusi

c.      Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area yang cidera

d.     Lakukan pencegahan infeksi

e.      Lakukan perawatan kaki dan kuku

f.      Lakukan hidrasi

3. Edukasi

a.      Anjurkan berhenti merokok

b.     Anjurkan berolahraga rutin

c.      Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar

d.     Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu

e.      Anjurkan minum obat pengontrol tekakan darah secara teratur

f.      Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta

g.     Ajurkan melahkukan perawatan kulit yang tepat(mis. Melembabkan kulit kering pada kaki)

h.     Anjurkan program rehabilitasi vaskuler

i.       Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi( mis. Rendah lemak jenuh, minyak ikan, omega3)

j.       Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan( mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)

B. MANAJEMEN SENSASI PERIFER (I. 06195)

1. Observasi

a.      Identifikasi penyebab perubahan sensasi

b.     Identifikasi penggunaan alat pengikat, prostesis, sepatu, dan pakaian

c.      Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul

d.     Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin

e.      Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda

f.      Monitor terjadinya parestesia, jika perlu

g.     Monitor perubahan kulit

h.     Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena

2. Terapeutik

Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya (terlalu panas atau dingin)

3. Edukasi

a.      Anjurkan penggunaan termometer untuk menguji suhu air

b.     Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak

c.      Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah

4. Kolaborasi

a.      Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu

b.     Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu

DAFTAR PUSTAKA

• Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.
• Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing. Mosby: ELSIVER
• Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
• Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
• Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia